Modulo Unico di Assunzione Responsabilità Reciproca

1. che il/i minore/i indicato/i nel presente documento è/sono in possesso di certificato di sana e robusta 

costituzione in corso di validità;

2. che il/i minore/i indicato/i nel presente documento non è/sono affetto/i da patologie psico-fisiche;

3. di autorizzare lo Staff messo a disposizione dall’associazione “SiPuòFare” ad assistere il/i minore/i 

indicato/i nel/nei presente/i documento/i da me compilato/i al momento della richiesta;

4. di assumersi sin d’ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo alla persona e/o alle cose del/i minore/i indicato/i nel presente documento e, per danni personali e/o procurati ad altri e/o a cose a causa di un comportamento del/i minore/i stesso/i;

5. a suo nome, nonché a nome dei propri eredi e aventi causa, di sollevare l’Associazione, nonché i suoi collaboratori da ogni responsabilità per lesioni e/o qualsiasi eventuale danno, anche causato da terzi, dovesse derivare alla persona del/i minore/i indicato/i nel presente documento durante l’erogazione delle prestazioni richieste;

6. ai sensi e e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, di autorizzare al trattamento, manuale e informatizzato, dei propri dati personali nonché quelli del/i minore/i indicato/i nel presente documento;

7. di essere a conoscenza che è proprio diritto ai sensi dell’art. 7 D. L. richiedere notizia sul trattamento dei propri dati e su quelli del/i proprio/i figlio/i, di identificare il titolare del trattamento stesso, di oppormi al trattamento, richiedere comunicazione, cancellazione e trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati, l’aggiornamento, la rettifica e l’integrazione;

8. che il responsabile del servizio è l’Associazione “SiPuòFare”, via Federico Tozzi, 40 – 00137 Roma;

DICHIARA INOLTRE

9. di essere a conoscenza circa le misure organizzative, igienico-sanitarie e ai comportamenti individuali volti al contenimento della diffusione del contagio da Covid-19;

10.di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna;

11. che il/i figlio/i, o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è sottoposto alla misura della quarantena ovvero che non è risultato positivo al COVID-19;

12. di impegnarsi ad informare tempestivamente il pediatra ed il responsabili dell'Associazione della comparsa di febbre (uguale o superiore a 37,5°) o di altri sintomi quali mal di gola, congestione nasale, congiuntivite, perdita dell’olfatto o del gusto;

13. (FACOLTATIVO) di essere consapevole ed accettare che il proprio/i figlio/i sia/siano sottoposto/i a 

misurazione della febbre con termometro senza contatto prima della prestazione richiesta;

14. di essere a conoscenza che in caso di febbre uguale o superiore i 37,5° o di presenza delle altre sintomatologie sopracitate, non potrà avvalersi del servizio richiesto;

15. di essere consapevole ed accettare che, in caso di insorgenza di febbre (uguale o superiore a 37,5°) o di altra sintomatologia (tra quelle sopra riportate), l’Associazione provvederà ad informare immediatamente i familiari che dovranno avvertire il medico curante/pediatra di libera scelta che provvederà alla programmazione dell’effettuazione del tampone naso-faringeo e per disporre le modalità di gestione e le precauzioni da adottare in attesa degli approfondimenti diagnostici, compreso l’immediato allontanamento della persona sintomatica dalla struttura, a cura del genitore o altro adulto responsabile;